印發清城區深化城鄉醫療保障體制改革方案的通知

發表時間： 2014-10-13 00:00 來源：清城區人力資源和社會保障局 　　

清遠市清城區人民政府

辦公室文件

 

城區府辦發〔2012〕47號

 

印發清城區深化城鄉醫療保障體制改革方案的通知

 

各街道辦事處、鎮人民政府，區直有關單位：

《清城區深化城鄉醫療保障體制改革方案》業經區政府同意，現印發給你們，請遵照執行。執行過程中遇到的問題，請徑向區人力資源和社會保障局反映。

 

 

                           清遠市清城區人民政府辦公室

                      二○一二年九月五日  

 

 

 

 

 

清城區深化城鄉醫療保障體制改革方案

 

為深化城鄉醫療保障體制改革，創新醫療保障服務管理，完善社會保障體系，根據《中華人民共和國社會保險法》、《印發廣東省深化城鄉醫療保障體制改革方案的通知》（粵府辦〔2012〕19號）、《印發清遠市深化城鄉醫療保障體制改革方案的通知》（清府辦〔2012〕49號）和深化醫藥衛生體制改革有關精神，結合我區實際，制定本方案。

一、深化城鄉醫療保障體制改革的總體要求

（一）指導思想。以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，緊緊圍繞加快轉型升級、建設幸福清城的核心任務，進一步深化城鄉醫療保障體制改革，健全覆蓋城鄉的基本醫療保障體系，推進醫療衛生基本公共服務均等化，增進民生福祉，促進社會和諧。

（二）總體目標。以基本醫療保險制度為主，補充醫療保險為輔，城鄉醫療救助保底，建立符合實際、具有清城區特色的統籌城鄉、層次多元、惠民高效、公平和諧的新型醫療保險模式，不斷提高人民群眾健康保障水平。到2012年底，依托省、市級醫療保險信息平臺，建立我區基本醫療保險信息平臺，實現醫療保險關系順暢轉移和異地就醫即時結算，完善統籌區內就醫即時結算工作。到“十二五”期末，全區基本醫療保險參保率達到98%以上，城鎮職工醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）政策范圍內住院費用支付比例達80%以上，城鄉居民醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）政策范圍內住院費用支付比例達到75%。

（三）基本原則。堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續；堅持政府主導、市場參與、民主管理、機制創新；堅持多元籌資、平穩運行、便民惠民。

二、進一步完善城鄉醫療保險制度

（四）擴大基本醫療保險覆蓋面。不斷完善職工醫保，進一步做好異地務工人員、非公有制組織從業人員、靈活就業人員以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保工作。擴大城鄉居民醫保覆蓋面，重點解決老人、大學生、中職技校學生、中小學生、兒童和殘疾人的基本醫療保險問題。在我區就讀的異地務工人員子女，符合條件的可參加我區的城鄉居民醫保，享受同等財政補助政策。加快建立全區統一的重大疾病醫療補助制度試點工作，逐步擴大重大疾病救治試點病種范圍。

（五）進一步鞏固城鄉居民醫療保險制度。著力提高基本醫療保險制度的公平性，完善統一的城鄉居民醫療保險制度。堅持統一制度、統一管理、統一信息系統，不斷提高城鄉居民醫療保險待遇，著力解決“看病貴、看病難”問題。

（六）探索建立醫療保險不同制度轉換銜接模式。實現職工醫保與城鄉居民醫保制度的有效銜接和轉換，不同制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互確認。城鄉居民醫保參保人轉為參加職工醫保的，其參加本區城鄉居民醫保的繳費年限按每年兩個月的比例折算為職工醫保繳費年限并累計計算。從區內轉出醫保關系至我市其他縣（市）時，應將參保人折算后的職工醫保繳費年限一并提供給轉入地。職工醫保參保人轉為參加城鄉居民醫保的，視同連續參保。

積極探索城鄉居民醫保與職工醫保的并軌問題；加大與商業機構的合作，開發和提供更多種類的醫療保險產品；在確保醫保基金安全的前提下，進一步發展商業機構在基本醫療保險監管中的積極作用。

（七）推進醫療保障管理制度改革。完善城鄉居民醫療保險管理服務的市場機制，繼續支持商業保險機構發揮人才、技術、管理和精算優勢，參與醫療保險管理服務。

（八）做好基本醫療保險與醫療救助的順暢銜接。大力發展醫療救助事業，健全政府醫療救助體系，鼓勵慈善組織和社會資本發展醫療救助事業。鼓勵和支持工青婦等社會團體開展多種形式的醫療救助活動。統籌協調，強化合作，建立和完善基本醫療保險、醫療救助和定點醫療機構的信息共享平臺，城鄉救助對象在定點醫療機構看病就醫時，基本醫療保險、醫療救助實行同步結算、即時救助，實現 “一站式”服務，進一步減輕城鄉困難群眾就醫壓力，保障困難群眾有病能及時得到治療。

三、健全基本醫療保險籌資與待遇水平調整機制

（九）完善籌資機制。建立籌資水平與經濟社會發展水平相掛鉤機制：職工醫保繳費與在崗職工工資相掛鉤，城鄉居民醫保個人繳費與居民年可支配收入（農民年人均純收入）相掛鉤。加大政府對困難群體的保障力度，對低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人、五保戶、軍烈屬、孤兒、純二女結扎戶以及低收入重病患者等群體參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，政府予以全額資助。

（十）均衡適度提高基本醫療保險待遇水平。基本醫療保險堅持“保基本”原則，綜合考慮醫療需求、籌資標準、物價指數等因素，合理確定統籌基金的起付標準、最高支付限額和支付比例，保持醫保待遇水平與經濟社會發展水平相適應。職工醫保、城鄉居民醫保最高支付限額分別不低于我區職工年平均工資、城鄉居民年平均可支配收入的6倍，統一由基本醫療保險統籌基金支付。從2012年起全面實行普通門診統籌，并延伸到村(居)級衛生站，實現“小病不出村”、能在家門口看得起病的目標。

（十一）激活職工醫保個人賬戶功能。進一步擴大個人賬戶使用范圍，拓展使用功能，盤活沉淀基金，提高使用效率。將個人賬戶拓展為家庭賬戶，可代直系親屬繳納城鄉居民醫保費，可支付本人或直系親屬疫苗接種、健康體檢及中醫“治未病”等費用。職工醫保參保人轉移醫保關系時，個人賬戶原則上隨醫保關系轉移劃轉，也可以支付給個人。

四、構建多方參與的基金管理監督體系

（十二）積極拓展民主管理。尊重和保障社會各界對基本醫療保險的知情權、參與權、表達權和監督權，實現基金陽光運作。加強人大、政協和社會監督，進一步強化社會保險基金監督委員會作用，廣泛吸納用人單位代表、參保人代表、醫療機構代表以及工會代表、專家等社會各界人員作為監督委員會成員，完善日常監督管理機制，探索建立醫療保險服務違規行為舉報獎勵制度。

（十三）健全基金運行評估及預警機制。完善基金預決算管理制度，年度醫療保險基金當期結余率力爭控制在10%左右。完善基金評價指標體系，建立基金運行分析機制及動態調控機制。提高基金風險防范意識，基金累計結余不足支付9個月待遇時，啟動基金風險預警機制，通過調整籌資水平、結算辦法等措施控制基金風險。

（十四）保障基本醫療保險基金安全。基本醫療保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。完善定點醫藥機構協議管理，通過日常檢查、專項檢查、年度考核、舉報投訴處理等措施對定點醫藥機構實行全方位監管，實行現場檢查和非現場監督相結合，防止騙保等欺詐行為發生。建立醫療保險協查管理制度，定期組織專項檢查。人社、財政、審計、衛生、地稅、物價、監察、公安、司法等相關部門要建立多方聯動監管協作機制，共同加強監督管理，切實維護基金安全。

五、加強基本醫療保險服務能力建設

（十五）完善標準統一、資源共享的信息系統。加大資金投入，完善區級基本醫療保險信息平臺，將網絡終端延伸到街鎮公共服務平臺和定點醫藥機構，實行與市信息系統對接，實現主要業務的全程信息化處理。積極推行網上政務和網絡問政，方便用人單位和參保人網上申報、自助參保、實時查詢、業務咨詢、投訴建議，實時維護醫保權益。以全國統一的社會保障卡為載體，按照“統籌建設、資源共享”的原則，積極推行社會保障“一卡通”，加載金融功能，延伸到自助掛號、電子病歷、健康檔案等服務領域，實現參保人持卡享受參保繳費、看病就醫、雙向轉診、費用結算等“一條龍”服務。

（十六）實現醫保關系順暢轉移和異地就醫即時結算。按照廣東省職工醫保關系轉移接續辦法，參保職工在市內不同統籌縣（區）的參保年限累計計算，實現醫保權益隨參保人流動就業轉移。推進流動人員基本醫療保險關系轉移，搭建基本醫療保險異地就醫服務和結算平臺，建立異地協管機制。按照“享受參保地待遇，委托就醫地管理”的原則，進一步擴大異地就醫即時結算合作范圍。

（十七）提升醫療保險管理服務能力。完善醫療保險管理服務機構，街鎮、村（社區）設立醫保服務網點，切實提高管理能力和管理績效，優化經辦隊伍人員結構，提升業務技能，實現精確管理。定期開展知識競賽、主題宣傳、戶外咨詢、廣場論壇等醫療保險服務主題活動，不斷深化服務意識，拓展服務內涵。

六、充分發揮基本醫療保險對醫療衛生事業發展的促進作用

（十八）深化付費方式改革。推進復合式付費制度改革，按照因地制宜、科學測算、合理支付的原則，堅持以基金預算管理下的總額控制為基礎，住院及門診大病醫療費用結算采取平均定額付費、總額預付等方式，普通門診醫療費用結算采取按人頭付費等方式。健全和完善社會（醫療）保險經辦機構與定點醫藥機構的談判協商與風險分擔機制，建立激勵約束機制，充分調動醫療機構和醫務人員合理控制醫療費用的積極性，提高基本醫療保險基金使用效率，減輕參保人醫療費用負擔。

（十九）提升定點醫藥機構醫療服務質量。完善定點醫藥機構醫保服務評價指標體系，規范準入和退出管理，加強協議管理，加大定點醫藥機構醫保管理隊伍建設力度。健全醫療保險誠信體系，推行定點醫療機構分級管理，將定點醫療機構分級管理的考核結果與年終定額結算掛鉤。加強對定點零售藥店管理，探索實施定點醫師管理制度。建立對定點醫藥機構醫保管理質量的表彰制度，強化對定點醫藥機構的激勵約束機制，促進自覺提升醫療服務質量。

（二十）實現與醫藥衛生事業各項改革的有機銜接。做好與醫療服務體系建設、基本藥物制度、街鎮醫療衛生機構綜合改革、全科醫生制度、鄉村醫生隊伍建設等政策的銜接。積極推進街鎮衛生院和村衛生站（室）一體化管理工作，促進街鎮醫療衛生事業的可持續發展。繼續落實基本醫療保險對保障城鄉居民基本公共衛生服務項目的補助政策。以基本醫療保險推動街鎮醫療衛生體系完善，將符合條件的街鎮醫療衛生機構（含民辦醫療機構）納入醫保定點范圍，鼓勵和引導參保人到街鎮醫療衛生機構和民辦醫療機構就診；大力推行街鎮醫療衛生機構首診制，推動實施雙向轉診制度。推行醫療機構病歷及檢查結果互通互認。完善扶持和促進中醫藥事業發展的政策。通過就醫管理和費用支付調控，促進醫療衛生資源合理配置。

七、充分發揮商業保險的補充作用

（二十一）進一步完善商業保險參與補充醫療保險。進一步做好商業保險參與補充醫療保險工作，完善補充醫療保險制度，加強與商業保險的協作機制。健全監管制度，加強醫保監管隊伍建設，加大對醫療保險基金的監管力度，不斷提高參保人的醫療保險待遇。

八、保障措施

（二十二）加強組織領導。深化城鄉醫療保障體制改革工作涉及面廣、政策性強，各街鎮和相關部門要從大局出發，深刻認識改革的重大意義，加強領導，周密部署，制定工作方案，并納入績效考核體系，一級抓一級、層層抓落實，采取切實有效措施扎實推進。

（二十三）加強統籌協調。成立清城區城鄉居民醫療保障工作協調小組，由清城區人力資源和社會保障局牽頭，會同區編辦、區發展改革和物價局、區衛生局、區財政局、社保局清城區直屬分局、區民政局、區監察局、區審計局、區殘聯等相關部門，加強協調，密切配合，穩步推進深化城鄉醫療保障體制改革各項工作，重大問題要及時報告區政府并提出工作建議。各街鎮也要建立健全聯合工作機制，加強對深化城鄉醫療保障體制改革工作的統籌協調。

（二十四）加強法制保障。加快醫療保險各項制度的完善工作，對制度框架、部門職責、籌資機制、保障范圍、待遇水平、管理服務、基金監督、法律責任等重大事項作出統一規范，保證基本醫療保險平穩、均衡、可持續發展。

（二十五）加強能力保障。財政部門要根據深化城鄉醫療保障體制改革工作的需要，為各項工作的開展提供財力保障。根據醫療保險管理服務機構工作量，合理增加配備人員，切實提高服務能力和效率。積極探索將醫療保險管理服務的輔助性、一般事務性、季節性工作通過政府購買服務的方式完成。

 

 

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